19 Απρ ΑΔΥΝΑΜΙΑ ΕΞΕΛΙΞΗΣ ΤΟΚΕΤΟΥ
Τι σημαίνει άραγε?
Είναι όντως αιτία Καισαρικής τομής? Και αν ναι… Σε τι ποσοστό?
Όλες αυτές οι καισαρικές που γίνονται λόγω αδυναμίας εξέλιξης του τοκετού είναι πραγματικά αναγκαίες ή μήπως όχι?
Για να απαντήσουμε χρειάζεται να δούμε πώς λειτουργεί το γυναικείο σώμα στον τοκετό.
Τι στάδια περνάει και πόσο μπορεί να διαρκέσει το κάθε ένα?
Τι είναι φυσιολογικό και τι όχι?
Ποια είναι τα στοιχεία που μελετάμε προκειμένου να μπει η «ταμπέλα» αδυναμία εξέλιξης?
Όλα αυτά θα αναλύσουμε, θα εξηγήσουμε και νομίζω ότι στο τέλος όλοι θα συμφωνήσουμε πως τελικά αυτή η πασίγνωστη «failure to progress» δεν είναι και τόσο συνήθης όσο νομίζαμε.
Ας αναλύσουμε λοιπόν κάποιους βασικούς όρους προκειμένου να μπορέσουμε να προχωρήσουμε.
Όταν λοιπόν μιλάμε για αδυναμία εξέλιξης του τοκετού, συνήθως αναφερόμαστε στην εξάλειψη και διαστολή του τραχήλου.
Ο τράχηλος είναι το σημείο του σώματός μας που αλλάζει περισσότερο στον τοκετό.
Σε μια γυναίκα που δεν έχει μπει σε τοκετό ο τράχηλος είναι μακρύς, σκληρός, παχύς και κλειστός. Όσο εξελίσσεται ο τοκετός, ο τράχηλος κονταίνει, μαλακώνει, λεπταίνει και ανοίγει.
#1 Εξάλειψη τραχήλου (effacement):
Αφορά τα χαρακτηριστικά του τραχήλου … μήκος, πάχος, υφή.
Κατά την εξάλειψη ο τράχηλος:
- από μακρύς γίνεται κοντός
- από παχύς γίνεται λεπτός
- και από σκληρός γίνεται μαλακός
Το πότε θα γίνει η εξάλειψη του τραχήλου δεν μπορεί να απαντηθεί με βεβαιότητα. Σε κάποιες γυναίκες μπορεί να γίνει προς το τέλος της εγκυμοσύνης και πριν τον τοκετό με τις γνωστές μας Braxton-Hicks προπαρασκευαστικές συστολές, και σε κάποιες άλλες μπορεί να γίνει κατά τη διάρκεια του τοκετού. Αυτό που πολύ καλά γνωρίζουμε όμως από την επιστήμη της μαιευτικής είναι πως για να εξαλειφθεί ο τράχηλος χρειάζεται πολλές ώρες. Είναι μια διαδικασία που παίρνει χρόνο.
Στην εικόνα 1. φαίνεται το μήκος του τραχήλου και πώς αυτό αλλάζει κατά την εξάλειψη. Στο πρώτο σχήμα, βλέπουμε τον τράχηλο μακρύ, στο δεύτερο πιο κοντό και στο τρίτο 100% εξαλειμμένο.
#2 Διαστολή τραχήλου (dilation):
Αφορά το άνοιγμά του.
- Ο τράχηλος από κλειστός φτάνει να έχει 10εκ. διαστολή.
Πότε ξεκινάει λοιπόν η διαστολή? Ακριβώς όπως και με την εξάλειψη δεν υπάρχει απόλυτη απάντηση. Στις πρωτοτόκες και ακόμα περισσότερο στις πολυτόκες γυναίκες τα πρώτα εκατοστά της διαστολής μπορεί να γίνουν και πριν από την έναρξη του τοκετού.
Η διαδικασία της διαστολής γίνεται πιο σύντομα σε σχέση με αυτήν της εξάλειψης.
Στις πρωτοτόκες η εξάλειψη προηγείται της διαστολής. Δηλαδή ο τράχηλος μιας γυναίκας που βρίσκεται σε τοκετό θα πρέπει πρώτα να κοντύνει να μαλακώσει και να λεπτύνει και ύστερα να ανοίξει. Αυτό σημαίνει πως όταν ένας τράχηλος είναι μακρύς είναι μάταιο να περιμένουμε να κάνει διαστολή κι αυτό συμβαίνει πολύ απλά γιατί το γυναικείο σώμα έχει άλλη σειρά λειτουργίας για τον τοκετό.
Στην εικόνα 2. Βλέπουμε πώς είναι ο τράχηλος με 1εκ. διαστολή και πώς με 10εκ. Επίσης φαίνεται πολύ καθαρά ότι η εξάλειψη προηγείται της διαστολής.
Στην εικόνα 3 φαίνεται η σταδιακή διαστολή του τραχήλου όπως γίνεται μετά την εξάλειψή του. Στο 2ο σχήμα ο τράχηλος έχει 1 εκ. διαστολή στο 3ο 5 εκ. και στο 4ο 10εκ.
#3 Λανθάνουσα φάση του τοκετού (Latent phase)
Σύμφωνα με τον NICE η λανθάνουσα φάση του τοκετού ορίζεται ως:
- Μια χρονική περίοδος, όχι απαραίτητα συνεχής, όπου υπάρχουν επώδυνες συστολές της μήτρας και
- Κατά την οποία υπάρχει μερική αλλαγή στον τράχηλο, συμπεριλαμβανομένης της εξάλειψης και της διαστολής μέχρι τα 4εκ.
Η λανθάνουσα φάση του τοκετού είναι πολύ σημαντική. Είναι αυτή που χρειάζεται τον περισσότερο χρόνο. Μπορεί να διαρκέσει μερικές ώρες, έως μια ημέρα ή και περισσότερο. Αυτό εξαρτάται από το πόσο μακρύς είναι ο τράχηλος τη στιγμή που ξεκινάει ο τοκετός. Όσο πιο μακρύς είναι ο τράχηλος τόσο περισσότερος χρόνος χρειάζεται η λανθάνουσα φάση. Με λίγα λόγια όσο πιο «ανώριμος» είναι ο τράχηλος τόσο περισσότερη υπομονή χρειαζόμαστε.
Λανθάνουσα φάση:
- Έχει μέσο όρο διάρκειας 8-10ώρες για την πρωτοτόκο και 5 ώρες για την πολυτόκο. Αυτό δεν σημαίνει πως αποκλείεται να κρατήσει και παραπάνω.
- Έχει ήπιες συστολές οι οποίες δεν είναι απόλυτα τακτικές (φυσικά αυτό ισχύει όταν δεν υπάρχει οκυτοκίνη ή προσταγλαδίνες, γιατί τότε οι συστολές είναι τακτικές και στην λανθάνουσα φάση) και κρατούν περίπου 30-45 δευτερόλεπτα.
- Η διαστολή του τραχήλου φτάνει από 0-3 εκ.
- Το έμβρυο μπορεί να είναι ψηλά και να μην έχει «κατέβει» ακόμα. Μπορεί δηλαδή η προβάλλουσα μοίρα να μην έχει εμπεδωθεί.
Συμπέρασμα: Όταν η γυναίκα βρίσκεται ακόμα στη λανθάνουσα φάση του τοκετού και ο τράχηλος είναι μακρύς, σκληρός , παχύς και ίσως κλειστός ή με μικρή διαστολή είναι λάθος να βάζουμε τον τίτλο της αδυναμίας εξέλιξης και να προχωράμε σε Κ.Τ. Ο τοκετός αυτός θέλει υπομονή, υποστήριξη, και αρμονική συνεργασία μεταξύ του ζευγαριού και της μαιευτικής ομάδας.
Στην εικόνα 4. βάλαμε ενδεικτικά ένα σχεδιάγραμμα για να δείξουμε ένα παράδειγμα εξέλιξης του τοκετού. Σίγουρα δεν είναι απόλυτο αφού όπως πολλές φορές έχουμε πει η κάθε γυναίκα και ο κάθε τοκετός είναι διαφορετικός. Βλέπουμε λοιπόν πώς στο συγκεκριμένο τοκετό η διαφορά στη διαστολή του τραχήλου ήταν πολύ μικρή. Η μη εξέλιξη της διαστολής δεν μπορεί να αποτελεί μοναδικό κριτήριο για την αδυναμία εξέλιξης του τοκετού και για την εκτέλεση της Κ.Τ. Θα πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψιν και άλλα στοιχεία όπως η εξάλειψη του τραχήλου που αναφέραμε παραπάνω.
#4 Ενεργός φάση του τοκετού (Active phase)
Σύμφωνα με τον NICE η ενεργός φάση του τοκετού ορίζεται ως:
- Η χρονική περίοδος του τοκετού όπου υπάρχουν τακτικές έντονες συστολές και υπάρχει εξέλιξη της διαστολής του τραχήλου από τα 4εκ. και μετά.
Η ενεργός φάση του τοκετού εξελίσσεται πολύ πιο γρήγορα από τη λανθάνουσα. Ο τοκετός μπαίνει στην ενεργό φάση από τη στιγμή που ο τράχηλος είναι πλήρως εξαλειμμένος και έχει 4-5 εκ. διαστολή για την πρωτοτόκο ή 5-6εκ. για την πολυτόκο. Για την αξιολόγηση της εξέλιξης του τοκετού οι επαγγελματίες υγείας χρησιμοποιούν την καμπύλη του Friedman. Πρόκειται για ένα γράφημα που ορίζει την «φυσιολογική» εξέλιξη του τοκετού. Το 1955 ο Dr. Friedman (Columbia University) εξέδωσε μια μελέτη που περιέγραφε την μέση διάρκεια διαστολής στον τοκετό. Μέχρι τότε υπήρχαν μελέτες που περιέγραφαν την συνολική διάρκεια του τοκετού, οπότε ο Dr. Friedman προχώρησε ένα βήμα παραπάνω.
Στην εικόνα 5. φαίνεται η πολυσυζητημένη καμπύλη του Friedman. Με κίτρινο για τις πολυτόκες και με κόκκινο για τις πρωτοτόκες.
Η καμπύλη αυτή ήταν πρωτοποριακή για την εποχή της. Ωστόσο, έχουν περάσει 60 χρόνια από την μελέτη του Friedman και οι νεότεροι ερευνητές καταλήγουν ότι δεν μπορεί να γίνεται χρήση της καμπύλης καθώς έχουν αλλάξει πολλά από το 1955. Οι γυναίκες επιλέγουν στην πλειοψηφία την επισκληρίδιο αναλγησία, γίνεται πιο συχνά χρήση φαρμάκων στον τοκετό, η χρήση εμβρυουλκών έχει μειωθεί και οι προκλήσεις τοκετών γίνονται (δυστυχώς) σε όλο και μικρότερη ηλικία κυήσης, πράγμα που συνεπάγεται πιο ανώριμο, μακρύ, σκληρό και παχύ τράχηλο. Αυτοί και άλλοι παράγοντες μπορεί να έχουν άμεση επίδραση στη διάρκεια του τοκετού. Ας τους δούμε λοιπόν πιο αναλυτικά.
Παράγοντες που μπορεί να επιβραδύνουν την εξέλιξη του τοκετού:
- Επισκληρίδιος αναλγησία
- Πρόκληση τοκετού
- Πρωτοτόκος γυναίκα
- Οπισθία θέση του εμβρύου
- Μεγάλο έμβρυο
- Περιτύλιξη με τον ομφάλιο λώρο
- Φόβος, άγχος της μητέρας
- Γεμάτη με ούρα κύστη
- Μη αλλαγή θέσεων και στάσεων
Συμπέρασμα: Η εξέλιξη του τοκετού είναι ένα πολυπαραγοντικό θέμα. Πάντοτε χρειάζεται εξατομίκευση.
#5 Κάθοδος του εμβρύου (Fetal Station)
Η κάθοδος του εμβρύου αποτελεί μέρος του μηχανισμού τοκετού και στο μεγαλύτερο ποσοστό της γίνεται κατά τον τοκετό.
Στην εικόνα 6. φαίνεται πώς το έμβρυο «κατεβαίνει» σε σχέση με την πύελο της μητέρας καθώς και η αρίθμηση που έχει δοθεί από τη μαιευτική για να υπολογίζουν οι επαγγελματίες υγείας το ύψος της προβάλλουσας μοίρας.
Το να είναι ένα έμβρυο ψηλά στον 9ο μήνα της εγκυμοσύνης δεν αποτελεί αιτία Κ.Τ. Ακόμα και στη γέννα, το έμβρυο μπορεί πολλές φορές να χρειάζεται χρόνο για να κατέβει. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε:
- Οπισθία θέση του εμβρύου, που σημαίνει ότι το μωρό κοιτάζει προς την κοιλιά της μητέρας και πως χρειάζεται περισσότερο χρόνο για να γυρίζει.
- Μεγάλο έμβρυο
- Περιτύλιξη ομφαλίου λώρου
- Κοντό ομφάλιο λώρο
Δεύτερο Στάδιο Τοκετού (Second stage of Labour):
O NICE προτείνει τους εξής ορισμούς για το δεύτερο στάδιο του τοκετού.
Παθητικό Δεύτερο Στάδιο του Τοκετού:
- Πλήρης διαστολή του τραχήλου 10εκ. πριν την έναρξη των εξωθητικών συστολών της μήτρας
Ενεργητικό Δεύτερο Στάδιο του Τοκετού:
- Εξωθητικές συστολές της μήτρας σε συνδιασμό με την πλήρη 10εκ. διαστολή του τραχήλου
Ο NICE πρότεινε η διάγνωση για την καθυστέρηση της ενεργητικής φάσης του τοκετού να γίνεται μετά από 2 ώρες ενεργητικής εξωθητικής φάσης για τις πρωτοτόκους και 1 ώρα για τις δευτεροτόκους.
Συμπέρασμα: Και εδώ η εξατομίκευση είναι απαραίτητη. Η σωστή αξιολόγηση όλων των παραμέτρων και φυσικά του καρδιοτοκογραφήματος είναι σπουδαία εργαλεία στα χέρια μας και μπορούν να μας αποτρέψουν από μια περιττή καισαρική τομή.
Γενικότερα: Η καταγραφή της εξέλιξης του τοκετού απαιτεί περισσότερα από την απλή αξιολόγηση των αλλαγών του τραχήλου της μήτρας και της καθόδου του εμβρύου. Οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να δίνουν βάρος σε όλες τους τις δεξιότητες. Είναι σημαντικό να δίνεται σημασία σε όλες τις συναισθηματικές και ψυχολογικές πλευρές της οποιαδήποτε διαδικασίας.
Ο σεβασμός προς το μεγαλείο της φύσης και τη διαδικασία του τοκετού, καθώς και η υπομονή, σωστή κριτική σκέψη και αξιολόγηση των μαιευτικών στοιχείων είναι υψίστης σημασίας και τα σπουδαιότερα εργαλεία που έχουμε στα χέρια mας προκειμένου να αποφεύγουμε περιττές παρεμβάσεις και να ξεχωρίζουμε την πραγματική αδυναμία εξέλιξης του τοκετού.
Το συγκεκριμένο είναι ένα πολύ μεγάλο θέμα που εξαρτάται από πολλούς παράγοντες οι οποίοι σίγουρα δεν μπορούν να αναλυθούν σε μερικές σελίδες.
Σκοπός μας είναι η ευαισθητοποίηση και η ενημέρωση σχετικά με την αδυναμία εξέλιξης του τοκετού καθώς επίσης και το να γίνει αντιληπτό πως μερικές ώρες παραπάνω δεν μπορούν να βάλουν μια τέτοια διάγνωση έτσι απλά.
Ελπίζω να σας βοηθήσαμε